Алгоритм первичного обследования

Шаг 1. Активный вопрос

Многие женщины не сообщают о недержании сами. Задавайте вопрос активно: при профилактических осмотрах, в послеродовом периоде, в менопаузе, пациенткам с ожирением, диабетом, хроническим кашлем. Простая формулировка: «Бывает ли, что у вас подтекает моча при кашле, нагрузке или по дороге в туалет?»

Шаг 2. Анамнез

• Характер симптомов: подтекание при нагрузке, ургентность, частота днём, ноктурия, объём потерь, использование прокладок.
• Длительность и динамика, связь с родами, менопаузой, операциями, новыми лекарствами.
• Симптомы нарушения опорожнения: слабая струя, натуживание, чувство неполного опорожнения.
• «Красные флаги»: гематурия, боль, рецидивирующие инфекции, неврологические симптомы.
• Акушерский анамнез: число родов, способ, масса плода, оперативные роды, многоплодие.
• Сопутствующие заболевания: диабет, ХОБЛ, неврологические болезни, запоры, когнитивные нарушения, подвижность.
• Лекарства: диуретики, ингибиторы АПФ (кашель), антихолинергические средства, седативные.
• Цели пациентки и влияние на качество жизни, сексуальную функцию.

Шаг 3. Опросник и дневник

ICIQ-SF позволяет количественно оценить выраженность (0–21 балл) и отслеживать динамику. Пациентка может заполнить его заранее на сайте. Градация по Klovning: 1–5 — лёгкая, 6–12 — умеренная, 13–18 — тяжёлая, 19–21 — очень тяжёлая степень.

Дневник мочеиспускания ведётся не менее 3 дней: время и объём мочеиспусканий, потребление жидкости, эпизоды ургентности и подтекания. Он позволяет выявить полиурию (более 40 мл/кг в сутки), ночную полиурию, малую функциональную ёмкость пузыря, избыточное или недостаточное потребление жидкости.

Шаг 4. Осмотр

• пальпация живота (объёмные образования, пальпируемый мочевой пузырь);
• осмотр промежности и влагалища: атрофия слизистой, пролапс органов малого таза (оценка по POP-Q при возможности), свищи;
• кашлевая проба при наполненном пузыре;
• пальцевая оценка произвольного сокращения мышц тазового дна (например, по модифицированной шкале Оксфорда);
• краткий неврологический осмотр при подозрении на неврологическую причину.

Шаг 5. Лабораторные исследования

• анализ мочи тест-полоской у всех пациенток; при признаках инфекции — посев мочи до начала антибиотика;
• глюкоза крови при симптомах полиурии или факторах риска диабета;
• функция почек — при подозрении на хроническую задержку мочи.

Шаг 6. Остаточная моча

Измеряется (предпочтительно УЗИ мочевого пузыря) при симптомах нарушения опорожнения, рецидивирующих инфекциях, неврологических заболеваниях, пролапсе, перед назначением антимускариновых препаратов у группы риска.

Шаг 7. Классификация и план

1. Определите преобладающий тип: стрессовое, ургентное (OAB), смешанное, по переполнению.
2. Исключите и скорректируйте обратимые причины: инфекция, запор, лекарства, гипергликемия, избыточное питьё.
3. При отсутствии «красных флагов» начните лечение первой линии (см. «Алгоритм ведения»).
4. Согласуйте с пациенткой цель и дату контроля.

Показания к направлению

• Срочно: видимая гематурия; микрогематурия у женщин 50 лет и старше; подозрение на новообразование; острая задержка мочи; неврологическая симптоматика с нарушением мочеиспускания.
• Планово: боль в мочевом пузыре или уретре, рецидивирующие инфекции, подозрение на свищ, значимая остаточная моча, симптоматический пролапс, предшествующие операции по поводу недержания или радикальные вмешательства на малом тазу, диагностическая неопределённость, неэффективность первой линии.

Источники

1. NICE guideline NG123. 2019. nice.org.uk
2. EAU Guidelines on Non-neurogenic Female LUTS. uroweb.org
3. Avery K и соавт. ICIQ. Neurourol Urodyn. 2004;23(4):322–330.
4. Klovning A и соавт. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF versus the incontinence severity index. Neurourol Urodyn. 2009;28(5):411–415.